시각장애인 또는 청각장애인이 보험에 가입할 때 가장 먼저 마주하는 장벽이 바로 ‘기왕증 부담보 특약’입니다. 이미 존재하는 장애 부위에 대해서는 보장을 제외하겠다는 조건입니다. 문제는 어디까지가 부담보 범위인지, 그리고 가입 이후 새로운 상해가 발생해 기존 장애가 더 악화된 경우 장해율을 어떻게 계산하느냐입니다.
최근 상담했던 사례에서는 한쪽 시력을 상실한 상태에서 보험에 가입한 분이 이후 교통사고로 반대쪽 눈에도 손상을 입었습니다. 보험사는 “기존 장애가 있으므로 전액 지급은 어렵다”고 통보했습니다. 그러나 약관상 가중 장해율 산식 적용을 통해 상당한 보험금을 인정받았습니다. 핵심은 부담보 설정 범위와 기존 장해 공제 방식입니다.
가입 전 기왕증 부담보 특약의 설정 범위
보험사는 가입 심사 시 기존 시각·청각 장애를 고지받으면 해당 부위에 대해 부담보 특약을 설정할 수 있습니다. 예를 들어 “좌안 시력 상실에 따른 장해 및 그로 인한 합병증은 보장하지 아니한다”는 식의 문구입니다.
중요한 점은 부담보 범위가 ‘해당 부위’에 한정된다는 것입니다. 시각장애가 한쪽 눈에 국한되어 있다면 반대쪽 눈까지 자동으로 제외되는 것은 아닙니다.
부담보는 명시된 범위에 한정 적용되며, 포괄적 해석은 제한됩니다.
청각장애 역시 한쪽 귀인지 양측인지에 따라 설정 범위가 달라집니다. 약관 문구의 구체성이 분쟁을 좌우합니다.
부담보와 전면 면책의 차이
일부 가입자는 “장애가 있으니 전부 보장 안 된다”고 오해합니다. 그러나 부담보 특약은 특정 부위 또는 질환에 한정됩니다.
예를 들어 한쪽 귀 난청에 대한 부담보라면, 교통사고로 발생한 척추 장해는 정상적으로 보장 대상입니다.
다만 기존 장애와 인과관계가 있다고 판단되면 일부 감액 분쟁이 발생할 수 있습니다.
가입 후 상해로 인한 가중 장해율 산식
가입 이후 새로운 상해로 기존 장애가 악화된 경우, 보험은 ‘기존 장해율’을 공제한 후 추가 장해율만 인정합니다.
예를 들어 기존 시각장애 장해율이 30%였고, 사고 후 총 장해율이 60%로 평가되었다면 추가 장해율은 30%입니다.
그러나 양측 기능이 결합된 구조라면 단순 차감이 아니라 가중 산식이 적용될 수 있습니다.
제가 만든 아래 표를 참고해보세요!
| 구분 | 기존 장해 | 사고 후 평가 | 인정 장해율 |
|---|---|---|---|
| 단순 공제 방식 | 30% | 60% | 30% |
| 가중 산식 적용 | 30% | 70% | 70% - 30% = 40% |
| 양측 결합 계산 | 30% | 양측 상실 80% | 약관 산식 적용 |
양측 기능 상실 시 중복 계산
시각이나 청각은 양측 기능이 결합된 감각입니다. 한쪽이 이미 상실된 상태에서 반대쪽까지 상실되면 노동능력 상실률이 급격히 상승합니다.
이 경우 보험 약관은 ‘기존 장해율을 고려한 가중 계산’을 적용합니다. 단순 30% + 50%가 아니라, 남은 기능 비율에 새로운 장해율을 곱해 계산하는 방식이 일반적입니다.
실무상 분쟁 포인트
첫째, 기존 장해율을 얼마로 인정할 것인지가 쟁점입니다.
둘째, 부담보 특약 문구가 모호하면 해석 분쟁이 발생합니다.
셋째, 상해와 기존 장애의 인과관계 판단이 핵심입니다.
질문 QnA
한쪽 눈 부담보면 다른 눈도 보장 안 되나요?
명시된 범위에 한해 적용되며, 반대쪽은 별도 판단입니다.
기존 장해율은 어떻게 계산하나요?
가입 전 의료 기록과 약관 기준표에 따라 산정됩니다.
완전 상실되면 전액 지급되나요?
기존 장해를 공제한 추가 장해율만 인정됩니다.
분쟁 시 어떻게 대응하나요?
부담보 범위와 가중 산식을 근거로 재심을 요청할 수 있습니다.
기왕증 부담보 특약은 전면 배제가 아니라 범위 제한입니다. 사고 후 장해가 악화되었다면 기존 장해 공제 방식과 가중 산식을 정확히 따져보십시오. 약관 문구 한 줄이 보상 결과를 크게 바꿀 수 있습니다.
